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Urticaria vasculítica en un paciente con glioblastoma tratado con temozolamida y levetiracetam

Abril 2013

Se presentan los hallazgos imaginológicos de una mujer de 26 años con el diagnóstico de un glioblastoma primario tratado con una resección quirúrgica subóptima (evaluación volumétrica cercana al 90%). La patologíareveló una neoplasia con un KI67 del 40% portadora de un fenotipo metilador por la alteración en el promotor de la MGMT y positividad para la mutación R132H de la IDH1. Inició tratamiento siguiendo la plataforma propuesta por Stupp y colaboradores (1) completando 18 meses del alquilante sin progresión de la enfermedad. Siete meses después de la supresión del tratamiento médico, se documentó progresión focal de la enfermedad que derivó en una paresia densa del emicuerpo izquierdo y en una epilepsia sintomática secundaria. Se llevó a cabo una resección secundaria seguida de reirradiación (pauta hipofraccionada), bevacizumab (10 mg/kg) y temozolamida metronómica (75 mg/m2/día por 21 días cada 28 días), como intervención adicional se dejó levetiracetam 500 mg cada 12 horas y cloroquina. Después de completar 3 meses de manejo con mínima toxicidad y recuperación funcional parcial (Barthel 80%), se documentaron múltiples lesiones macualres eritematosas y pruriginosas que seguían un patrón urticariforme, considerando que se debió a alguno de los medicamentos, se suprimió de forma secuencial la temozolamida y el antiepiléptico, logrando una disminución progresiva de las alteraciones después de introducir el uso de asteroides. La Figura 1 muestra la extensa erupción eritematosa que afectaba el cuello, dorso y los miembros inferiores. La Figura 2 muestra el hallazgo de las biopsias con punción donde se evidenció una extensa infiltración dérmica compuesta por neutrófilos, eosinófilos y linfocitos.
 
La urticaria vasculítica consiste en lesiones cutáneas eritematosas de apariencia urticariforme con una duración mayor a 24 horas en relación a cambios inflamatorios perivasculares en el examen microscópico. Estos casos se han asociado a otras patologías sistémicas de origen reumatológico como el lupus eritematoso sistémico, la artritis, y el síndrome de Sjogren. Posteriormente, William y colaboradores la describieron en asociación con algunos antibióticos, antihipertensivos y diuréticos (2). El diagnóstico inicial es clínico y se confirma con el análisis de las biopsias (3). El tratamiento depende de la causa subyacente y se sugiere la medición regular de los niveles de complemento en sangre para definir el pronóstico, siendo peor en presencia de manifestaciones clínicas más severas incluyendo la afectación visceral en pulmón y riñón (4).

La temozolamida es un agente alquilante, utilizado ampliamente en pacientes con lgiomas de alto grado, para el manejo del melanoma y de los tumores neuroendocrinos. Los efectos adversos más significativos son la trombocitopenia, leucopenia, fatiga, nauseas y la neumonía inducida por P. Jiroveci. Según lo reportado por un estudio que recopiló 2658 pacientes que recibieron temozolamida, la presentación de urticaria es rara (0,08%), siendo más frecuente en las mujeres mayores de 60 años y durante la exposición a coadyuvantes como los antiepilépticos (5). Según nuestro conocimiento solo hay un reporte previo de hipersensibilidad urticarial en un paciente tratado con temozolamida (6). La importancia de nuestro caso radica en el tiempo previo de exposición a la medicación y en la morbilidad que derivó en la supresión del alquilante y del levetiracetam.

Referencias

1.Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, Weller M, Fisher B, Taphoorn MJ, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med. 2005;352(10):987-96.
2.James WD, Berger TG, et al. Andrews' Diseases of the Skin: clinical Dermatology Saunders Elsevier. Postgrad Med J. 1990;66(781):984.
3.Wisnieski JJ. Urticarial Vasculitis. Curr Opin Rheumatol. 2000;12(1):24-31.
4.Venzor J, Lee WL, Huston DP. Urticarial Vasculitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2002;23(2):201-16.
5.Temozolomide and Urticaria. http://www.ehealthme.com

Carlos Quintero1, Andrés Felipe Cardona2,3, Luisa Neira5, Laura Bernal6

1Departamento de Neurocirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá (Bogotá, Colombia)
2Instituto de Neurociencias, Universidad El Bosque (Bogotá, Colombia)
3Grupo de Oncología Clínica y Traslacional, Instituto de Oncología, Fundación Santa Fe de Bogotá (Bogotá, Colombia)
4Fundación para la Investigación Clínica Y Molecular Aplicada del Cáncer – FICMAC, Investigador asociado ONCOLGroup
5Grupo Oncología Cansercoop (Bogotá, Colombia)
6Sección Investigación Clínica y Traslacional, Instituto de Oncología, Fundación Santa Fe de Bogotá (Bogotá, Colombia)

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